วิสัยทัศน์
เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานอย่างมีความสุขและเป็นที่พึงพอใจของชุมชนส่งผลให้ได้รับความร่วมมือที่ดีในการดูแลสภาวะอนามัยของตน ไม่เจ็บป่วยด้วยโรคที่สามารถป้องกันได้ และเมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป สามารถปฏิบัติตนได้ถูกต้องพร้อมทั้งเข้าร่วมกิจกรรมที่สร้างสรรค์ต่อสังคมได้อย่างเหมาะสม ส่งผลให้เกิดคุณภาพชีวิตที่ดีแบบยั่งยืน

พันธกิจ
เป็นการบริการสาธารณสุขเชิงรุก เข้าสู่ชุมชน รับผิดชอบต่อสุขภาพอนามัยของประชาชนในชุมชน และครอบครัว โดยให้บริการส่งเสริมสุขภาพ รวมทั้งสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนอันจะนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพชีวิตที่ดี

ขอบเขตหน้าที่ของทีมสุขภาพ
1.แพทย์ : ให้การรักษา แนะนำ ผู้ป่วยและญาติ
: เป็นที่ปรึกษาให้กับทีมดำเนินงาน
2.พยาบาลประจำศูนย์
: ค้นหาcase
: เยี่ยมผู้ป่วยที่ ward ก่อนจำหน่าย
: เตรียมเครื่องมือและเวชภัณฑ์ให้พร้อม
: ประชุมปรึกษาหารือก่อนและหลังเยี่ยม
: ให้การพยาบาลสภาพผู้ป่วยตามปัญหา
: ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติให้สามารถดูแลตนเองได้
: บันทึกกิจกรรมการพยาบาลในทะเบียนประวัติผู้ป่วยและเวชระเบียนประจำบ้าน
: ติดตามประเมินผลการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยและญาติในการดูแลตนเองที่บ้าน
: เก็บรวมรวมสถิติและผลการปฏิบัติงานประจำเดือน
: ประสานกับโรงพยาบาลศูนย์นครปฐม สถานีอนามัย เพื่อส่งต่อ
3.พยาบาลประจำตึก
: คัดเลือกcase เพื่อเสนอให้มีการดูแลอย่างต่อที่บ้าน
: วางแผนก่อนจำหน่าย
: ติดต่อประสานงานกับศูนย์สุขภาพดีที่บ้าน
4. ฝ่ายบริหาร
: ให้การสนับสนุนบริการยานพาหนะ
5.หน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง
: งานสุขศึกษาประชาสัมพันธ์
: งานสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม
: งานส่งเสริมสุขภา
: งานเภสัชกรรม

การแจ้งเยี่ยม case
ผู้ป่วยใน : ส่งใบแจ้งเยี่ยม case ได้ที่ศูนย์สุขภาพดีที่บ้าน กรณีเร่งด่วนติดต่อเจ้าหน้าที่
ผู้ป่วยนอก : ส่งแจ้งเยี่ยม case ที่ศูนย์สุขภาพดีที่บ้าน กรณีเร่งด่วนติดต่อเจ้าหน้าที่ของศูนย์ที่ประจำหน่วยงานอุบัติฉุกเฉิน

ขั้นตอนการดำเนินการ
ขั้นเตรียมการ
1.จัดทีมสุขภาพที่จะรับผิดชอบดำเนินการ
2.จัดเตรียมเครื่องมือและเวชภัณฑ์ในกระเป๋าเยียม
3.สำรวจข้อมูลกลุ่มเป้าหมาย
4.ปรึกษาหารือระหว่างทีม

ขั้นดำเนินการ
1.คัดเลือกcase
- รับ case จากแผนกผู้ป่วยนอก
- ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยก่อนจำหน่าย
- ญิติแจ้งความจำนงแก่เจ้าหน้าที่
2.ซักประวัติและที่อยู่ ประเมินสภาพปัญหา
3.กำหนดนัดหมายออกเยี่ยม ประสานงานเตรียมยานพาหนะ
4.ปรึกษาหารือวางแผนการพยาบาลรักษาก่อนออกเยี่ยม
5.ออกปฏิบัติงานโดย
- ให้การพยาบาลตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย
- แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติสังเกตอาการผิดปกติการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า การดูแลสุขภาพอนามัยของตนเองฝึกหัดปฏิบัติซักซ้อมความเข้าใจจนสามารถปฏิบัติได้ถูกต้อง
- ดูแลสุขศึกษารายบุคคลและรายกลุ่ม
6.บันทึกอาการ การรักษาพยาบาลลงสมุดเวชระเบียนประจำบ้าน
7.ประชุมปรึกษาหารือหรือรายงายให้คณะกรรมการรับทราบเพื่อติดตามผลการดำเนินงาน

ขั้นติดตามประเมินผล
1.วางแผนการเยี่ยมครั้งต่อไป ระยะเวลาขึ้นอยู่กับปัญหา และความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
2.กรณีไม่ทุเลาอาจติดตามทุกสัปดาห์ หรือแต่กรณี
3.หากเจ็บป่วยรุนแรง ปัญหาเร่งด่วนจะแนะนำนำญาติให้นำส่งโรงพยาบาลทันที หรือโทรปรึกษากับเจ้าหน้าที่ หากไม่สะดวกติดต่อโดยผ่านสถานีอนามัยทางวิทยุราชการ
4.ในการออกเยี่ยมจะมีการลงบันทึกในแบบประเมินสภาพผู้ป่วย
5.คาดว่าในอนาคตน่าจะมีโครงการการวางแผนการวิจัยประเมินผลการดำเนินโครงการ

กิจกรรมทางการพยาบาล
วัดความดัน
วัดอุณหภูมิ
วัดระดับน้ำตาลในเลือด
ทำแผล
ใส่สายให้อาหารทางสายยาง
ใส่สายสวนปัสสาวะ
ทำ passive exercise
ล้วงอุจาระ
ให้สุขศึกษาส่วนบุคคล
ให้สุขศึกษารายกลุ่ม

กำหนดการออกเยี่ยม
จันทร์ 08.30 – 12.00 น ปฏิบัติงานในโรงพยาบาล
13.00 – 16.00 น ปฏิบัติงานในชุมชน
อังคาร 08.30 – 12.00 น. ปฏิบัติงานในโรงพยาบาล
13.00 - 13.16 น ปฏิบัติงานในชุมชน

อัตราค่าบริการ ครั้งละ 100 บาท
ค่ายาและเวชภัณฑ์ตามสิทธิบัตร

อัตรากำลัง
พยาบาลวิชาชีพกลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน 1 คน
ลูกจ้างประจำ 1 คน
พนักงานขับรถยนต์ 1 คน